Los sistemas de "detección y derivación" están perjudicando a los pacientes

Por Sanjay Basu 22 de mayo de 2023

Una vez vi a un paciente que llegó a la sala de emergencias con lesiones que estaban claramente relacionadas con la violencia doméstica. En lugar de ofrecerle un oído compasivo y una manta para cubrir su cuerpo expuesto después de un asalto, su enfermera de admisión se apresuró a revisar una lista de verificación destinada a evaluar sus necesidades sociales. Mientras miraba la pantalla de la computadora, la enfermera le hizo a la paciente una serie de preguntas delicadas, incluida una sobre si había experimentado violencia doméstica. La paciente, sintiéndose desanimada por la forma impersonal de la enfermera, negó haber experimentado algún abuso.

En los últimos años, los proveedores de atención primaria como yo comenzamos a darnos cuenta de que debemos preguntarles a los pacientes sobre todo tipo de temas, incluida la violencia doméstica y si tienen acceso a un refrigerador si les recetamos un medicamento que debe mantenerse frío. Pero estos esfuerzos se han manifestado en forma de un enfoque rápido de "examinar y derivar", que consiste en pedir a los pacientes que completen rápidamente listas de verificación sobre sus necesidades sociales y luego derivarlos automáticamente a organizaciones de servicios sociales.

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El enfoque de "evaluar y derivar" se ha vuelto cada vez más popular en los hospitales y clínicas de los EE. UU. Sin embargo, como he aprendido, la implementación a menudo es defectuosa y abruma a las mismas organizaciones destinadas a brindar apoyo. En última instancia, este sistema bien intencionado pero mal ejecutado no solo es ineficaz sino también deshumanizante, e incluso potencialmente dañino para los pacientes.

Cuando alguien responde "sí" a las preguntas de evaluación, se lo remite automáticamente a organizaciones comunitarias locales como bancos de alimentos, agencias de vivienda, servicios de violencia doméstica o proveedores de transporte médico que no sea de emergencia. Pero la mayoría de las referencias no se utilizan debido a la falta de capacidad y financiamiento del programa y al bajo interés de los pacientes en los servicios sociales ofrecidos. Cuando las personas se aprovechan de la remisión, el resultado suele ser que las organizaciones comunitarias se enfrentan a listas de espera y citas sobrecargadas. Algunos de estos pacientes tienen una necesidad desesperada, mientras que otros pueden haber respondido "sí" a una pregunta de evaluación, pero no están seguros de por qué recibieron un alcance que no solicitaron. Quizás aún más alarmante, las "referencias automáticas" para los factores de riesgo social también pueden provocar un aumento de la depresión cuando los pacientes son evaluados con frecuencia pero, en última instancia, no reciben la ayuda que necesitan.

Perspectiva y comentarios de expertos de todo el mundo.

Las organizaciones de atención médica a menudo se alaban a sí mismas en comunicados de prensa por abordar las necesidades sociales a través de un mayor número de evaluaciones y referencias de pacientes, mientras que las organizaciones locales, que van desde despensas de alimentos hasta agencias de vivienda, se encuentran inundadas y sin fondos suficientes. En el proceso, aquellos de nosotros que desempeñamos roles de atención médica estamos perdiendo la oportunidad de conectarnos con nuestros pacientes, escuchar sus historias y comprender realmente sus necesidades. Al reducir nuestras interacciones con los pacientes a presionar un botón, estamos negando a las personas la dignidad y el respeto que merecen.

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La evidencia sugiere que un enfoque de "medicina narrativa", en el que nos tomamos el tiempo para escuchar a nuestros pacientes y comprender sus historias, es una alternativa más humana y eficaz. La medicina narrativa se basa en la idea de que cada paciente debe ser tratado como una persona con una historia individual que comprender, en lugar de un conjunto de síntomas que deben examinarse y evaluarse. En un ensayo clínico aleatorizado, se demostró que el enfoque narrativo adoptado por los trabajadores de salud comunitarios previene eventos de enfermedades evitables y genera un retorno de $2.47 por cada dólar invertido a través de planes de acción personalizados y apoyo práctico.

Por el contrario, la investigación revisada por pares sobre el enfoque de detección y derivación a menudo lo encuentra ineficaz y difícil de mantener en las prácticas de atención primaria, a pesar de su objetivo de ser más eficiente y eficiente, debido a la implementación deficiente de los servicios de software, los recursos limitados para desarrollar y mantener listas de recursos comunitarios, desafíos para hacer coincidir las referencias con las necesidades de los pacientes y la incapacidad de medir la eficacia de las referencias.

La resistencia a los enfoques narrativos se centra en preocupaciones válidas sobre la gestión del tiempo. Demasiados proveedores ya están luchando con cargas de trabajo insostenibles y agotamiento. Una posible solución a este dilema es una mayor adopción de modelos de atención basados ​​en la comunidad, incluidos equipos multidisciplinarios que incorporen trabajadores de salud comunitarios. Como recursos confiables de primera línea que a menudo provienen de las comunidades a las que sirven, los trabajadores de la salud comunitarios actúan como un puente entre los pacientes, los proveedores y las organizaciones de servicios sociales. Acompañan a los pacientes a las citas médicas y sirven como "traductores" entre los proveedores con poco tiempo y los pacientes que están cansados ​​del sistema de atención médica. Este trabajo puede incluir ayudar a los pacientes a articular mejor sus necesidades sociales y trabajar con proveedores para derivarlos adecuadamente a organizaciones de servicios sociales cuando sea necesario. Numerosos estudios han demostrado que los trabajadores comunitarios de la salud pueden ayudar a los proveedores a abordar mejor los factores de riesgo social y generar un retorno de la inversión positivo para los pagadores.

Recientemente experimenté los beneficios de este enfoque con un paciente que había estado en la sala de emergencias varias veces por dolor en el pecho e hipertensión. Había una clara división de clases sociales entre mi paciente y yo en la sala de examen, ya que el paciente respondió a mis preguntas con respuestas de una palabra y un acuerdo pasivo. Pero una vez que conoció a un trabajador comunitario de la salud que también había estado encarcelado en la prisión de San Quentin como mi paciente, el paciente inmediatamente se sintió más cómodo hablando de su presión arterial, y finalmente admitió a su trabajador comunitario de la salud que era un analfabeto funcional y que estaba nervioso por ser incapaz de leer sus botellas de medicamentos. El trabajador de salud de la comunidad etiquetó un pastillero con el "sol" y la "luna" para que pudiera tomar los medicamentos durante el día y la noche con confianza, y desde entonces el paciente no ha tenido dolor en el pecho ni presión arterial descontrolada.

Regresar a nuestras raíces en la medicina significa priorizar las conexiones sociales significativas y la comprensión empática. Significa adoptar un enfoque más matizado y compasivo que asumir que las necesidades sociales se pueden abordar con un rápido clic del mouse, como una orden de laboratorio o una receta. Como proveedores de atención médica, tenemos la responsabilidad no solo de tratar las dolencias físicas de nuestros pacientes, sino también de abordar las necesidades sociales que afectan sus vidas. No podemos hacerlo si continuamos invirtiendo en un sistema que consiste más en darnos palmaditas en la espalda por marcar una casilla que en resolver los problemas de nuestros pacientes.

Sanjay Basu, MD, Ph.D., es un proveedor de atención primaria, epidemiólogo y jefe clínico en Waymark, una empresa de beneficio público dedicada a mejorar el acceso y la calidad de la atención para las personas que reciben beneficios de Medicaid. Brinda atención primaria, tratamiento por uso de sustancias, VIH y hepatitis C a pacientes en el Centro de Atención Integrada HealthRight360 de San Francisco para adultos en viviendas marginales.

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