Diseño y justificación para evaluar el impacto de las barras de ensaladas en la ingesta de frutas, verduras y energía de los estudiantes de primaria: un control de lista de espera, ensayo controlado aleatorio por grupos

BMC Public Health volumen 22, Número de artículo: 2304 (2022) Citar este artículo

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La mayoría de los niños no consumen la cantidad recomendada de porciones de frutas y verduras (FV). Cambiar el entorno alimentario escolar puede ser un enfoque eficaz y rentable para mejorar la calidad de la dieta de los niños. Existe un gran apoyo popular para las barras de ensaladas escolares como un medio para aumentar la ingesta de FV de los niños dentro del Programa Nacional de Almuerzos Escolares (NSLP), pero la investigación empírica es limitada. Además, aunque el consumo de FV puede facilitar el control saludable del peso si estos alimentos reemplazan los alimentos ricos en calorías, existe la necesidad de mejorar la comprensión de la influencia de las barras de ensaladas en la calidad de la dieta y el consumo de energía de los niños dentro del NSLP. Esto es particularmente importante para investigar en las escuelas de comunidades caracterizadas por un alto nivel de pobreza, ya que los estudiantes a los que sirven tienen una probabilidad particular de depender de las comidas escolares.

Este informe describe el diseño y la justificación de una investigación financiada con fondos federales que utiliza métodos validados para evaluar las barras de ensaladas escolares. Este distrito planea instalar barras de ensaladas en 141 escuelas primarias durante 5 años, lo que facilitará la realización de un ensayo controlado aleatorio por grupos de control de lista de espera. Específicamente, se seleccionarán aleatoriamente 12 pares de escuelas emparejadas: la mitad recibirá una barra de ensaladas (Intervención) y la otra mitad solo servirá FV en porciones, estándar según el NSLP (Control). Así, los grupos tendrán diferentes métodos de presentación de FV; sin embargo, todas las escuelas operarán bajo una política que requiere que los estudiantes tomen al menos una porción de FV. Las escuelas se equipararán según el estado del Título I y el porcentaje de estudiantes de minorías raciales/étnicas. La ingesta se evaluará objetivamente en el almuerzo en cada par de escuelas, antes de (línea de base) y de 4 a 6 semanas después de que se instalen las barras de ensaladas (post), arrojando ~ 14,160 observaciones de almuerzo a lo largo de la duración del estudio. Se obtendrán las ventas de la cafetería y los datos de participación de NSLP para determinar cómo las barras de ensaladas impactan los ingresos. Finalmente, se evaluarán los factores de implementación y las perspectivas del personal de la cafetería, para identificar barreras y facilitadores para el uso de barras de ensaladas e informar los esfuerzos de sostenibilidad. Se describen los métodos propuestos y el estado actual de esta investigación debido a COVID-19.

Los resultados tendrán un gran potencial para informar las políticas y programas de nutrición escolar diseñados para mejorar la calidad de la dieta y reducir la obesidad.

Registrado retrospectivamente (28/10/22) en Clinicaltrials.gov (NCT05605483).

Informes de revisión por pares

Las frutas y verduras (FV) son componentes esenciales de una dieta saludable y pueden reducir el riesgo de muchas enfermedades crónicas; [1, 2] sin embargo, la mayoría de los niños no consumen la cantidad recomendada de porciones de estos alimentos [3,4,5]. Esto es preocupante, ya que la ingesta inadecuada de FV está relacionada con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular [1, 2] y ciertos tipos de cáncer [6]. Los niños de entornos minoritarios que viven en comunidades caracterizadas por un alto nivel de pobreza tienen la ingesta más baja de FV [7]. Estos niños a menudo viven en desiertos alimentarios con asequibilidad y acceso limitados a FV [8, 9]. También son los más propensos a participar en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares (NSLP), [10] lo que hace que el entorno alimentario escolar sea un objetivo crítico de los esfuerzos de salud pública para mejorar la calidad de la dieta [11, 12].

Un objetivo principal del NSLP es aumentar la ingesta de FV, con el objetivo a largo plazo de reducir la obesidad, [12] sin embargo, no está claro cómo se relaciona el aumento de la ingesta de FV de los niños con la ingesta de energía en el NSLP [13]. Un mayor consumo de FV podría disminuir la ingesta de energía si estos alimentos reemplazan los elementos con mayor contenido calórico; sin embargo, podría aumentar la ingesta de energía si los FV simplemente se agregan a las comidas regulares [13,14,15,16]. Comprender cómo el consumo de FV influye en la ingesta de energía en el almuerzo escolar es particularmente importante para examinar en las escuelas que atienden predominantemente a niños pertenecientes a minorías que viven en comunidades caracterizadas por un alto nivel de pobreza, ya que esta población enfrenta un riesgo de obesidad desproporcionadamente alto [17] y es más probable que se vea afectada por la comida escolar. políticas, dada su dependencia del NSLP [10].

Las barras de ensaladas se promueven como una estrategia para aumentar la ingesta, variedad y elección de FV de los estudiantes dentro del NSLP [18,19,20,21,22]. Por ejemplo, la Fundación Chef Ann recaudó >$15,8 millones y donó 6083 barras de ensaladas a las escuelas, con 260 escuelas en lista de espera para recibir una [23]. Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) señalan que apoyan la misión de Salad Bars to Schools (una asociación público-privada que incluye la Fundación Chef Ann, la Fundación Whole Kids y programas gubernamentales) como una estrategia, "para garantizar que todos los niños tiene la opción de frutas y verduras saludables todos los días en la escuela". [23]. Sin embargo, se necesita una evaluación rigurosa de las barras de ensaladas escolares para determinar su impacto en los patrones de ingesta dietética para garantizar que cumplan con el propósito previsto.

Aumentar la accesibilidad a una variedad de FV y fomentar la elección son dos mecanismos propuestos para explicar cómo las barras de ensaladas podrían tener un impacto positivo en el consumo dietético [19,20,21,22, 24,25,26,27]. Sin embargo, la investigación limitada que investiga esta relación ha arrojado resultados algo mixtos. Por ejemplo, los resultados de un estudio indicaron que una mayor variedad de FV ofrecidos (independientemente del estado de la barra de ensaladas) se asoció con una mayor ingesta de FV entre los estudiantes de escuela primaria [22]. De manera similar, la introducción de barras de ensaladas en las escuelas de Título I se asoció con aumentos en la variedad de FV ofrecidos y seleccionados [28]. Sin embargo, las porciones de autoservicio eran más pequeñas y la ingesta de FV disminuyó [28].

Fomentar la elección podría ser especialmente útil para promover la ingesta de FV en los niños. De hecho, en un estudio realizado con estudiantes de 4° y 5° grado (N = 1193), el 85 % informó que les gustaba tener la opción de elegir FV de la barra de ensaladas de su escuela; sin embargo, solo el 44% dijo que usaba la barra de ensaladas al menos una vez por semana [28]. Una limitación de esa investigación fue que se ofrecieron barras de ensaladas además de porciones fijas de FV en la línea del almuerzo, lo que aumentó la variedad, pero impidió el aislamiento de los métodos de presentación; este diseño también introdujo factores de confusión relacionados con la familiaridad con los FV (p. ej., FV enlatados [29] y/o calentados) que compiten con las barras de ensaladas.

Además de fomentar la elección, los académicos han postulado que las barras de ensaladas podrían afectar el consumo dietético al aumentar la ingesta de FV y disminuir el consumo calórico general, a través del desplazamiento de energía [30]. Sin embargo, no está claro cómo el aumento de la ingesta de FV afecta el consumo total de energía de los niños, en parte debido a las limitaciones metodológicas de la investigación existente. [16, 31, 32]. Incluso se sabe menos acerca de cómo el aumento de la ingesta de FV dentro del NSLP (que limita las calorías disponibles por comida) influye en la ingesta de energía en el almuerzo. Uno de los pocos estudios existentes en esta área encontró que una mayor ingesta de FV en el almuerzo se asoció con una disminución de la ingesta de energía autoinformada en estudiantes en escuelas con barras de ensaladas [33]. Por el contrario, un estudio posterior [16] encontró que los estudiantes que consumían la mayor cantidad de FV en el almuerzo tenían la mayor ingesta total de energía. Sin embargo, la energía que no es FV disminuyó en los grupos de ingesta de FV (por lo tanto, al menos parte de la energía consumida de otras fuentes fue desplazada por FV). Este estudio se realizó antes de las pautas actuales del NSLP y solo el 54 % de las escuelas que evaluó tenían barras de ensaladas. En una investigación transversal realizada bajo el NSLP actual, los estudiantes de escuelas con barras de ensaladas consumieron más energía de vegetales en comparación con los estudiantes de escuelas sin barras de ensaladas. Sin embargo, la evidencia fue inconsistente con respecto al desplazamiento de FV de otras calorías del almuerzo [34].

Otras limitaciones de investigaciones previas incluyen la falta de datos longitudinales y objetivos [35]. Por ejemplo, en múltiples estudios transversales, los estudiantes de secundaria y preparatoria autoinformaron una mayor ingesta de FV en las escuelas con barras de ensaladas [36,37,38]. Sin embargo, debido a que la ingesta dietética se evaluó solo a través del autoinforme, está más sujeta a sesgos que el consumo medido objetivamente. Por el contrario, la ingesta de FV de los estudiantes de 1.º a 5.º grado (evaluada a través del desperdicio objetivo del plato) no fue mayor en las escuelas con barras de ensaladas en comparación con las escuelas que solo servían FV en porciones [22]. Sin embargo, este último trabajo se realizó hace más de 15 años y es posible que no se pueda generalizar a los niños de hoy, particularmente debido a los cambios significativos en el NSLP. También hay varias evaluaciones de programas disponibles en línea, aunque las preocupaciones metodológicas limitan su validez interna (p. ej., falta de grupos de comparación, evaluaciones solo posteriores o baja validez de los métodos de evaluación de FV) [35].

Solo dos estudios cuasi-experimentales [28, 33] han examinado prospectivamente el impacto de las barras de ensalada en la ingesta dietética entre los estudiantes de escuela primaria y arrojaron resultados contradictorios. Además, solo una de estas investigaciones, [28] se implementó bajo los estándares actuales del NSLP y evaluó la ingesta dietética de manera objetiva. En el primero de estos estudios, Slusser et al. [33] compararon la ingesta de FV antes y después de la instalación de la barra de ensaladas en tres escuelas. La ingesta de FV aumentó en 1,12 porciones por día, según lo medido por recordatorios de 24 horas; sin embargo, no se realizaron evaluaciones objetivas del consumo de FV. También hubo una brecha de 2 años entre las evaluaciones iniciales y posteriores (y una tasa de transitoriedad de los estudiantes del 30 %), lo que introdujo posibles efectos en la historia y redujo la probabilidad de que se evaluara a los mismos niños en ambos momentos. Bean y sus colegas evaluaron recientemente la ingesta de FV antes y un mes después de que se instalaran barras de ensaladas en dos escuelas primarias del Título I que atienden predominantemente a niños negros, quienes recibieron comidas gratis [39]. Usando métodos objetivos de desechos de platos de imágenes digitales, encontraron que los estudiantes seleccionaron significativamente más tipos de FV después de la introducción de las barras de ensalada. Sin embargo, en el puesto, las porciones de FV autoservicio fueron significativamente más pequeñas que las servidas por el personal del servicio de alimentos, y la ingesta media de FV disminuyó en 0,65 tazas (c), en comparación con cuando los FV se servían en porciones exclusivamente [28]. Estos resultados sugieren que aumentar el acceso a las VF podría no ser suficiente por sí solo para dar forma a los patrones de consumo en esta población. Es importante destacar que ninguno de estos estudios previos incluyó grupos de comparación.

Posteriormente, Bean y sus colegas compararon la ingesta de FV en escuelas con barras de ensaladas con escuelas emparejadas que solo servían FV proporcionados, dentro de este mismo distrito. Si bien hubo alguna evidencia de que el consumo de verduras fue mayor en las escuelas de barra de ensaladas, se observaron diferentes patrones de selección y consumo de FV en los pares de escuelas, lo que sugiere que los factores del entorno escolar distintos al acceso a la barra de ensaladas influyeron en la ingesta de FV [40]. Es importante destacar que las barras de ensaladas en este distrito se ofrecieron además de los FV pre-porcionados en la línea de servicio, y el uso de la barra de ensaladas varió ampliamente (8–64 %) entre las escuelas. La disponibilidad continua de FV pre-porcionados impidió la capacidad de aislar los efectos de las barras de ensaladas en el consumo dietético. También hubo diferencias entre escuelas en la ubicación de la barra de ensaladas, un factor que se demostró que afecta el uso [41]. Estos resultados resaltan la necesidad de evaluaciones prospectivas rigurosamente diseñadas de las barras de ensaladas escolares, que incluyan un mayor número de escuelas y grupos de comparación, utilicen métodos científicos sólidos, evalúen la ingesta dietética de manera objetiva y coloquen las barras de ensaladas en una ubicación uniforme.

Finalmente, las barras de ensaladas también se proponen a menudo como un mecanismo para mejorar la participación en el NSLP [35]. La participación en el NSLP es una prioridad en todos los distritos, ya que mejora la estabilidad económica de los departamentos de nutrición escolar [42]. Una mayor participación en el NSLP también podría tener implicaciones positivas para la salud pública, ya que las comidas escolares ofrecen una nutrición superior, en comparación con las comidas traídas de casa [42]. A pesar de estos beneficios de la participación en el NSLP, ha disminuido constantemente con el tiempo [43]. Además, no hay datos empíricos que respalden la afirmación de que las barras de ensaladas aumentan la participación en el NSLP. El estudio actual examinará cómo las barras de ensaladas impactan las ventas de la cafetería y la participación del NSLP dentro de un distrito diverso, con amplias variaciones en la participación del NSLP, lo que mejora la generalización de los hallazgos relacionados con estas fuentes críticas de ingresos.

En resumen, existe una necesidad urgente de mejorar la calidad de la ingesta dietética de los niños. La optimización de las comidas escolares dentro del NSLP puede tener un impacto significativo en la salud pública. Se han invertido enormes recursos en las barras de ensaladas escolares como un medio para aumentar la ingesta de FV, pero no se sabe si logran este objetivo. Mediante la selección aleatoria de escuelas que reciben barras de ensaladas, combinándolas con aquellas que solo sirven FV en porciones y realizando una evaluación integral y longitudinal que incluye evaluaciones objetivas y validadas de la ingesta dietética, esta investigación abordará estas brechas críticas. Específicamente, este estudio identificará: (1) cómo las barras de ensaladas impactan el consumo dietético en los almuerzos del NSLP y (2) las consecuencias, las barreras y los facilitadores asociados con la implementación de la barra de ensaladas. También examinará el papel moderador potencial de los factores sociodemográficos a nivel escolar del porcentaje de estudiantes de minorías raciales/étnicas con alto riesgo de obesidad y el estado del Título I en el consumo dietético, y las barreras y facilitadores de implementación de la barra de ensaladas. En el estudio actual, todos los FV en las barras de ensaladas serán frescos y reemplazarán todos los FV de porciones fijas en la línea de servicio. Todas las escuelas operarán bajo una política que requiere que los estudiantes tomen al menos una porción de FV [44]. Esto permitirá examinar el impacto independiente y combinado de la variedad y la elección, dos mecanismos con potencial para aumentar la ingesta de FV, dentro del NSLP. Nuestra hipótesis es que las escuelas con barras de ensaladas manifestarán mayores aumentos tanto en la selección como en el consumo de FV, y una disminución en el desperdicio de FV, en comparación con las escuelas sin barras de ensaladas. Además, planteamos la hipótesis de que las escuelas con barras de ensaladas tendrán mayores mejoras en la calidad de la dieta y reducciones en la ingesta total de energía en el almuerzo, en comparación con las escuelas sin barras de ensaladas.

Los datos de este ensayo arrojarán algunas de las pruebas más claras relacionadas con las barras de ensaladas hasta la fecha, proporcionando una sólida base de pruebas para evaluar las políticas de nutrición escolar diseñadas para mejorar la ingesta dietética y reducir las disparidades de salud dentro del NSLP. Los resultados pueden guiar la asignación de recursos e informar intervenciones y políticas específicas diseñadas para reducir la obesidad.

Este estudio se llevará a cabo en un gran distrito escolar público en el Atlántico medio de los Estados Unidos. Este distrito planea instalar barras de ensaladas en las 141 escuelas primarias (grados K-6). Antes del inicio de la prueba actual, ya se habían instalado 50 barras de ensaladas. Por lo tanto, quedan 91 escuelas para su posible inclusión en la investigación propuesta, con barras de ensaladas que se instalarán durante un período de 3 años. Las barras de ensaladas se lanzan durante todo el año. Este cronograma de instalación brinda una oportunidad única para evaluar un experimento natural, con un diseño de control de lista de espera. Específicamente, las escuelas seleccionadas al azar que reciben barras de ensaladas servirán como escuelas de intervención y se combinarán con las escuelas de control que solo sirven FV en porciones. Estas escuelas en lista de espera (Control) recibirán barras de ensaladas en el año escolar subsiguiente. Por lo tanto, esta investigación ofrece una oportunidad única y sensible al tiempo para llevar a cabo un ensayo controlado aleatorio por grupos con control en lista de espera.

Se seleccionarán al azar doce pares de escuelas emparejadas: la mitad recibirá una barra de ensaladas (Intervención; reemplazando a todos los demás FV) y la mitad solo servirá FV en porciones, estándar bajo el NSLP (Control). Así, los grupos tendrán diferentes métodos de presentación de FV; sin embargo, todas las escuelas operarán bajo una política que requiere que los estudiantes tomen al menos una porción de FV [44]. En contraste con la investigación previa sobre la barra de ensaladas, [28] las barras de ensaladas en el estudio actual reemplazarán a todos los demás FV en la línea del almuerzo, y los estudiantes pueden seleccionar su comida completa de la barra de ensaladas. Este modelo de implementación facilita una comparación más rigurosa entre escuelas con y sin barras de ensaladas que la realizada en investigaciones anteriores. Las escuelas se equipararán según el estado del Título I (un indicador del estado socioeconómico [SES]) y el porcentaje de estudiantes de minorías raciales/étnicas en función del mayor riesgo de obesidad. La ingesta dietética en el almuerzo se evaluará objetivamente en cada par de escuelas, antes de (línea de base) y de 4 a 6 semanas después de que se instalen las barras de ensaladas (post), lo que dará como resultado ~ 14,160 observaciones de almuerzo a lo largo de la duración del estudio. La principal variable dependiente de interés es el cambio en la ingesta de FV, evaluado mediante métodos de desecho de placas de imágenes digitales. También se examinarán las ventas de la cafetería y los datos de participación en el NSLP para evaluar el impacto potencial de las barras de ensaladas en estas fuentes críticas de ingresos. Finalmente, evaluaremos las prácticas de implementación y las perspectivas del personal de la cafetería, para identificar barreras y facilitadores para las barras de ensaladas e informar los esfuerzos de sostenibilidad.

Antes de la selección aleatoria, cada escuela será asignada a una de 4 categorías según las variables sociodemográficas. Usamos información de escuelas que recibieron barras de ensaladas en los primeros 2 años del programa del distrito (antes del estudio actual) para desarrollar procedimientos de comparación. La coincidencia se basó en: 1) el estado del Título I, que incluye el % de almuerzo gratis y a precio reducido, y 2) el % de estudiantes de origen racial/étnico con mayor riesgo de obesidad (nativos americanos, afroamericanos/negros, latinos, nativos hawaianos /Isleño del Pacífico, más de una raza). Resultaron cuatro categorías de escuelas: A = < 40% de minorías Y no del Título I; B = 40–60% minoritario Y no Título I; C = 40–60 % de minorías Y Título I; y D = > 60% minorizado Y Título I. Luego se aplicaron procedimientos de emparejamiento a las 91 escuelas restantes, demostrando que cada categoría tiene un número adecuado de escuelas en cada año de este estudio para ejecutar con éxito los objetivos propuestos.

Como se ilustra en la Fig. 1, se incluirán 16 escuelas diferentes (A1➔D4), 4 de cada categoría sociodemográfica. En el Año 1, se seleccionarán al azar 8 escuelas: 4 con barras de ensaladas (A1➔D1; Intervención), combinadas con 4 FV que sirven solo porciones (A2➔D2; Control). En el año 2, estas 4 escuelas de control recibirán barras de ensaladas y se convertirán en escuelas de intervención, y se combinarán con 4 nuevas escuelas de control seleccionadas al azar (A3➔D3). Estos procedimientos se repetirán en el Año 3, con A3➔D3 convirtiéndose en escuelas de Intervención, emparejadas con nuevas escuelas de Control seleccionadas al azar (A4➔D4). En última instancia, habrá 12 pares de escuelas emparejadas (12 Intervención [sombreado en verde en la Fig. 1] y 12 Control [sombreado en amarillo]).

Diseño de un ensayo controlado aleatorizado de control de lista de espera de barras de ensaladas escolares

Cada par de escuelas de Intervención y Control se evaluará simultáneamente, minimizando las amenazas que la maduración y los efectos de la historia representan para la validez interna [45]. Las evaluaciones de referencia y posteriores dentro de cada par se realizarán en días con el mismo ciclo de menú siempre que sea posible, lo que controla posibles factores de confusión, como la variación del sabor de las comidas y las variaciones estacionales en la disponibilidad de alimentos (las escuelas del distrito tienen ciclos de menú de 5 semanas) . También controlaremos el mes de evaluación en todos los análisis. Esto es particularmente importante en el entorno de la escuela primaria, donde los estudiantes se adaptan continuamente al entorno y las vacaciones escolares pueden afectar los hábitos alimenticios [46]. La inclusión de evaluaciones de referencia nos permitirá controlar cualquier diferencia de referencia entre las escuelas. Los evaluadores estarán enmascarados para evitar posibles sesgos. Además, realizar calificaciones dobles independientes de ~ 20 % de las comidas minimizará aún más la influencia de cualquier sesgo potencial. Finalmente, la validez interna de este estudio se ve reforzada por el emparejamiento de escuelas en variables clave antes de la aleatorización, de modo que difieran principalmente en la presencia de una barra de ensaladas [45]. Los procedimientos de emparejamiento se desarrollaron cuidadosamente para evaluar cómo los factores de raza/etnicidad y SES a nivel escolar podrían moderar el impacto de las barras de ensaladas. Otras variables que podrían variar potencialmente entre las escuelas y los resultados del impacto serán cuidadosamente monitoreadas y consideradas en los análisis (p. ej., la participación en el NSLP o los factores del entorno escolar). Se realizarán evaluaciones de desperdicio de placas en las escuelas de control de lista de espera durante dos años consecutivos; sin embargo, los estudiantes no sabrán el propósito de las evaluaciones, y no es probable que su experiencia previa con estos métodos (mínimamente molestos) altere los comportamientos alimentarios durante el siguiente año escolar.

El distrito escolar incluido en este estudio sirve a > 189,000 estudiantes de escuela primaria (grados K-6); 48 de sus 141 escuelas primarias son Título I, y el 31 % (> 58 500) de los estudiantes reciben almuerzo gratis o a precio reducido (1-91 % en todas las escuelas). Los estudiantes son 40 % blancos, 25 % latinos, 19 % asiáticos, 10 % afroamericanos/negros y 5 % de más de una raza. Estos datos resaltan la gran diversidad de este distrito con respecto al nivel socioeconómico y la raza/etnicidad, lo que lo convierte en un entorno ideal para examinar si el posible impacto diferencial de las barras de ensaladas se basa en estos factores a nivel escolar. Las escuelas potenciales tienen una inscripción media de 692 estudiantes y una tasa media de participación en el NSLP del 53 % (rango 23-85 % [la tasa nacional es del 61 %]) [43].

Serán elegibles los almuerzos de todos los niños que participen en el NSLP en los días de calificación. Estimamos conservadoramente calificar ~ 295 almuerzos (~ 80% de los participantes de NSLP) por escuela en cada fecha de evaluación, de estudiantes de K-6º grado, con distribuciones de grado iguales. Este índice es consistente con los alcanzados en nuestro trabajo formativo [28]. Por lo tanto, anticipamos calificar 7080 almuerzos (3540 por condición) al inicio y después de las evaluaciones en 12 pares de escuelas emparejadas, para un total de ~ 14 160 observaciones de almuerzos escolares a lo largo de la duración del estudio. Para informar la comprensión de las barreras y los facilitadores de las barras de ensaladas, el personal de la cafetería de las escuelas objetivo completará registros semanales y encuestas posteriores para evaluar sus perspectivas relacionadas con las barras de ensaladas; hay de 4 a 7 miembros del personal por escuela, de diversos orígenes. Con una tasa de respuesta del 80%, consistente con las tasas que logramos anteriormente, [47] anticipamos que participarán ~ 70 empleados de la cafetería.

El personal de los Servicios de Alimentos y Nutrición del distrito lleva a cabo una capacitación estandarizada para todos los estudiantes y el personal antes del lanzamiento de su barra de ensaladas. La capacitación de los estudiantes incluye informarles que las barras de ensaladas reemplazarán a todos los demás FV en la línea del almuerzo, describir qué alimentos se ofrecerán e instrucciones relacionadas con el uso adecuado de la barra de ensaladas (p. ej., saneamiento, seguridad y manipulación de alimentos, y pautas de porciones y grupos de alimentos) . Los capacitadores también brindan educación relacionada con la importancia de consumir FV, adaptada al desarrollo según el nivel de grado. La capacitación del personal incluye estrategias para garantizar el cumplimiento del USDA en relación con el tamaño de las porciones y los grupos de alimentos, los protocolos de monitoreo e implementación, los menús, la preparación, el almacenamiento y la manipulación de alimentos, y la capacitación de los cajeros. Los cajeros están capacitados para garantizar que las comidas cumplan con las pautas del NSLP (p. ej., ≥½c FV), y se les enseñan estrategias para facilitar la estimación visual de esta porción.

Todos los estudiantes encuentran las barras de ensaladas como la primera opción en la fila del almuerzo. Esta ubicación es consistente en todas las escuelas e intencional, ya que colocar alimentos más saludables en primer lugar aumenta su selección [48]. Además, Adams et al. informaron que la selección y el consumo de FV era más de 4 veces mayor en las escuelas con barras de ensaladas ubicadas dentro de la línea de servicio, antes del punto de compra, en comparación con las ubicadas fuera de la línea, después del punto de compra [41]. Las barras de ensaladas de este distrito incluyen FV (7 opciones [todas frescas] que rotan según la disponibilidad estacional) y 2 proteínas, con la opción de seleccionar también un grano integral y leche de la segunda parte de la línea. Siempre se ofrecen verduras para ensalada y aderezo (porción de 1 onza). Los menús de la barra de ensaladas son consistentes en todas las escuelas. Las porciones FV deben cumplir con las pautas de tamaño de porción del USDA para el NSLP. Para facilitar el cumplimiento de estos requisitos, las bandejas de almuerzo tienen un "cuadrado" identificado para llenar con cualquier combinación de FV deseada. La señalización también facilita el cumplimiento de las pautas del NSLP (p. ej., el uso de estrellas de colores para cada grupo de alimentos). Además, el personal de la cafetería supervisa las barras de ensaladas en la línea para garantizar que los estudiantes sirvan porciones adecuadas de FV. Si las bandejas de los estudiantes no cumplen con los requisitos del USDA, el personal los guía de regreso a la barra de ensaladas para seleccionar opciones adicionales de frutas o vegetales antes de marcar la comida. Una vez instaladas, las barras de ensaladas reemplazan a todos los demás FV en la línea de servicio, por lo que los estudiantes deben seleccionar las FV de la barra de ensaladas. Además, los estudiantes pueden optar por seleccionar su comida completa de la barra de ensaladas y omitir la comida caliente por completo. Por lo tanto, en la investigación actual, podremos investigar cómo la presentación de FV (autoservicio versus porciones fijas) y la ubicación afectan la ingesta dietética, dentro del NSLP.

Los evaluadores de cafetería enmascarados y los evaluadores de DI serán capacitados siguiendo protocolos detallados utilizados en investigaciones anteriores, que produjeron excelentes confiabilidades entre evaluadores (IRR), mantenidas durante todo el ensayo [28, 40].

Los evaluadores de la cafetería participarán en una capacitación estandarizada que incluye detalles de los procedimientos de la cafetería, además de una amplia práctica tomando fotografías desde un ángulo estándar (45°) y distancia usando bandejas simuladas. Se proporcionará retroalimentación hasta que los métodos se apliquen consistentemente.

Los evaluadores independientes (enmascarados al punto de tiempo y las hipótesis del estudio) serán capacitados de acuerdo con los protocolos para calificar la selección y el consumo de elementos de las fotografías. Los evaluadores verán múltiples imágenes de bandejas emplatadas y post-consumo de investigaciones previas de barras de ensaladas. Indicarán el % de cada artículo consumido en incrementos del 20 % [49,50,51]. Debido a las porciones de referencia variables de las barras de ensaladas, los evaluadores serán cuidadosamente capacitados para evaluar visualmente el tamaño y el volumen de las porciones (al ¼c más cercano) para diferentes porciones de FV (que se habían medido previamente) usando fotografías y porciones estándar como guía, de manera consistente. con nuestros métodos previamente validados [52]. Los calificadores deben lograr IRR (evaluados a través de ICC) de ≥ 0,80 para todos los elementos evaluados, así como ICC ≥ 0,80 en comparación con las calificaciones de "estándar de oro" para indicar la preparación para participar en el estudio.

Antes de la línea de base, obtendremos detalles sobre cada escuela a través de observaciones e informes sistemáticos de los Servicios de Alimentos y Nutrición del distrito para incluir: (1) número de puntos de venta, (2) duración del período de almuerzo (si es diferente de los 30 minutos estándar del distrito) , (3) tiempo de almuerzo por grado, (4) presencia de un jardín escolar, (5) otros programas relevantes (por ejemplo, programación de la granja a la escuela); (6) almuerzos gratuitos oa precio reducido y tasas de participación en el NSLP; (7) otros aspectos del entorno alimentario que pueden variar entre escuelas. Estos factores se considerarán en los análisis como posibles explicaciones de cualquier impacto diferencial de las barras de ensaladas en las escuelas.

La escuela, el sexo y el grado se obtendrán de las etiquetas adheridas a las bandejas (Ver Procedimientos). En los días de calificación en cada escuela, el personal del estudio obtendrá datos de inscripción actualizados, la cantidad de estudiantes ausentes por grado, la cantidad de almuerzos traídos de casa por grado según el promedio de dos conteos de evaluadores y la cantidad de estudiantes y padres que optaron por no participar (para determinar la tasa de participación en el estudio).

Los calificadores anotarán qué elementos estaban disponibles y seleccionados, incluidos el número y los tipos de FV (codificados con una ubicación). Las verduras se clasificarán como verde oscuro, rojo/naranja, legumbres, almidonadas y otras, de acuerdo con USDA/NSLP [44]. La fruta se define como fruta entera (no jugo). La variedad se calificará como el número de diferentes tipos de FV y como el número de diferentes categorías de vegetales que el estudiante seleccionó. La ubicación (barra de ensaladas, fila para el almuerzo o punto de venta) y el tipo de servicio (autoservicio, en porciones) de cada FV se obtendrán a partir de fotografías de la fila para el almuerzo.

Los evaluadores estimarán el % de cada artículo consumido en incrementos del 20 %. Los estímulos visuales (gráficos circulares) en una hoja de verificación validada ayudan a los evaluadores a emitir juicios [53]. Las onzas restantes (al 0,5 oz más cercano, evaluadas en las fotografías de las tazas medidoras) se utilizarán para determinar el % consumido de bebidas, de acuerdo con los métodos aplicados anteriormente [49]. El desperdicio de platos (%) y el % consumido se determinarán para (1) FV, (2) no FV y (3) bebidas. El % promedio consumido para todos los componentes de la barra de ensaladas se calculará y aplicará al aderezo (si se usa) para calcular el consumo. Estos métodos son consistentes con los utilizados en nuestra investigación previa sobre la barra de ensaladas, lo que produce excelentes TIR [40].

Los datos de las recetas de las porciones estándar (promedio de 3 porciones medidas) y todos los elementos de la barra de ensaladas se ingresarán en el Sistema de datos nutricionales para la investigación (NDSR) [54, 55] para su análisis. Se supondrá que la cantidad faltante se ha consumido, [16, 49, 56] y se restará de la porción emplatada. Se calcularán FV, non-FV, bebida y energía total (kcal) disponible y consumida. El Índice de Alimentación Saludable (HEI) 2015 [57] evaluará la calidad dietética del almuerzo; los puntajes para cada componente se calcularán a partir de los datos NDSR, [57] y se creará un puntaje HEI total (rango posible = 0-100) para la comida. El HEI 2015 fue desarrollado por el USDA y el Instituto Nacional del Cáncer para evaluar la calidad de la dieta en comparación con las pautas actuales del USDA.

Se obtendrán las tasas de participación mensual del NSLP, las ventas/reembolsos de FV y las ventas/reembolsos de la barra de ensaladas (incluido si la barra de ensaladas era parte de una comida del NSLP o a la carta [escuelas de intervención]) y la cantidad de días en que se sirvió el almuerzo por mes del distrito para todas las escuelas seleccionadas.

En la prueba posterior, se le pedirá al personal de la cafetería que complete una encuesta basada en nuestro trabajo formativo [47] y en investigaciones previas [58,59,60] para evaluar las percepciones del entorno alimentario escolar, las barreras percibidas y los facilitadores de las barras de ensaladas, satisfacción con la formación del personal y de los alumnos, impacto de las barras de ensaladas en el trabajo diario y sugerencias de mejora. Las respuestas identificarán las barreras y los facilitadores de los programas de barra de ensaladas para informar su sostenibilidad y se considerarán como factores potenciales que expliquen cualquier hallazgo diferencial entre las escuelas. Las encuestas serán anónimas y estarán disponibles en los idiomas preferidos del personal de cada cafetería. Para aumentar la participación, los encuestados tendrán la opción de participar en una rifa de una tarjeta de regalo de $25. Estos métodos arrojaron altas tasas de respuesta en nuestro trabajo anterior [47].

Los gerentes de la cafetería en las escuelas objetivo completarán los registros de proceso durante 4 semanas después de que se instalen las barras de ensaladas, evaluando las prácticas de implementación (p. ej., ubicación de la barra de ensaladas, monitoreo, menú) y cualquier aberración de los protocolos. Los gerentes recibirán una tarjeta de regalo de $25 por completar los registros. El personal de los Servicios de Alimentos y Nutrición proporcionará cualquier modificación a la capacitación o los métodos de la barra de ensaladas. También monitorearemos cualquier cambio en el NSLP o en las políticas de la escuela/distrito que pueda afectar la investigación actual para considerarlo en los análisis.

Se utilizará el consentimiento pasivo; los estudiantes pueden negarse a que se tomen imágenes de su bandeja sin penalización. Los padres/cuidadores serán informados del estudio a través de cartas de notificación enviadas a casa por las escuelas, con un formulario para devolver si desean excluir a su hijo de las evaluaciones. En los días de clasificación, los maestros leerán un breve guión a los estudiantes antes del almuerzo para informarles sobre las clasificaciones que se realizan en la cafetería, señalando que la participación es voluntaria.

Las observaciones en los comedores se llevarán a cabo en pares de escuelas emparejados seleccionados al azar por asesores capacitados (generalmente estudiantes graduados y no graduados en psicología, nutrición o salud pública). Cada par de escuelas emparejadas se calificará al mismo tiempo, antes (línea de base) y de 4 a 6 semanas después de que se instalen las barras de ensaladas (post), para mantener la consistencia del menú. La selección y el consumo del almuerzo se evaluarán utilizando los métodos DI validados descritos, [49, 51, 61] e implementados con éxito en nuestro trabajo anterior [28, 52] . A medida que los estudiantes ingresan a la línea del almuerzo (en grupos de grado), el personal obtendrá su consentimiento. Si los estudiantes están de acuerdo, colocarán una etiqueta en su bandeja (con la calificación registrada). Las etiquetas están codificadas por colores y numeradas para rastrear el sexo y facilitar la calificación posterior al hacer coincidir las imágenes previas y posteriores al consumo. Cuando los estudiantes salgan de la fila del almuerzo, el personal de investigación colocará su bandeja en una mesa de referencia para estandarizar la distancia y tomar una fotografía. Todas las fotografías se tomarán digitalmente con iPads a una distancia estándar y un ángulo de ~ 45° desde la comida [16, 62, 63]. La cantidad de estudiantes que traen almuerzo de casa por grado será contada de forma independiente por dos evaluadores y se usará un promedio. Si se agregan alimentos de la casa (por lo general, bebidas y refrigerios) a la comida escolar, se incluirán en la fotografía y, posteriormente, se clasificarán si son visibles tanto antes como después del consumo. Los botes de basura se moverán durante las observaciones, excepto aquellos atendidos por evaluadores. Al finalizar cada período de almuerzo, se les indicará a los estudiantes que dejen sus bandejas en la mesa del almuerzo. Luego, el personal prepara cada bandeja para su calificación. Cambian la posición de los artículos para garantizar que la etiqueta y todos los artículos estén visibles. Los residuos de bebidas se vierten en una taza medidora transparente para facilitar la clasificación [63]. Los recipientes para bebidas sin abrir se dejan sin abrir y se colocan en posición vertical; los recipientes para bebidas vacías se colocan de costado. Si se abren, los artículos preempaquetados (p. ej., papas fritas) se eliminan de los paquetes. Desarrollamos este método en nuestro trabajo formativo para facilitar la estimación de la ingesta en el laboratorio y superar las menores confiabilidades encontradas para los alimentos envasados en un estudio previo de desperdicio de platos [64]. Luego, el personal tomará otra imagen para documentar lo que quedó sin consumir. Luego se desechan las bandejas y se limpian las mesas para el próximo período de almuerzo. Consulte la Fig. 2. En los días de calificación, el personal realizará observaciones detalladas del proceso y dos calificadores contarán de forma independiente la cantidad de almuerzos traídos de casa (por grado).

Imagen previa al consumo (a) y posterior al consumo (b) de una comida escolar utilizando métodos de imágenes digitales

Las imágenes se cargarán posteriormente en las computadoras del laboratorio para prepararlas para la clasificación. Después de las calificaciones posteriores, el personal distribuirá lápices con el tema de FV u otro pequeño incentivo a todos los niños (independientemente de su participación), como muestra de agradecimiento. Hemos encontrado que ~ 10-15 miembros del personal por escuela (para administrar etiquetas, tomar fotografías, preparar bandejas para imágenes y limpiar) optimiza la eficiencia de calificación y minimiza las interrupciones en el flujo de la cafetería (una prioridad extremadamente alta para el personal de la escuela). Los beneficios de la DI son la rápida adquisición de datos en el entorno de la cafetería (< 5 s por bandeja), [63, 64] la baja carga de personal y de la escuela, y la capacidad de realizar clasificaciones objetivas en un entorno de laboratorio sin prisas. Además, tanto el acuerdo de los evaluadores como la validez para estimar el tamaño de las porciones y el desperdicio utilizando métodos DI, incluidos los de las barras de ensaladas, son muy altos [52, 62, 63].

En cada día de calificación, los dietistas del estudio verificarán todos los alimentos con los menús escolares. Se tomarán fotografías de la fila del almuerzo para documentar la ubicación de los FV, incluidas las barras de ensaladas. Se tomarán fotografías y medidas directas (usando una balanza calibrada para alimentos) de 3 porciones de cada artículo y se usará un promedio como referencia para una porción estándar. Los tamaños de las porciones, la información del producto y las recetas de todos los artículos ofrecidos se obtendrán del dietista del distrito después de cada período de calificación, para ingresar al NDSR y análisis posteriores.

Dadas las porciones variables de los elementos de la barra de ensaladas de autoservicio, utilizaremos los métodos descritos anteriormente [52] para crear porciones de referencia de todos los elementos del menú de la barra de ensaladas. Los alimentos se prepararán en el laboratorio, usando métodos consistentes con los que se usan en las escuelas (p. ej., cortados en cubitos, rebanados o enteros). Dos dietistas servirán de forma independiente 3 porciones de cada artículo (½ taza, ¼ taza, ¾ taza y 1 taza) en las bandejas de la cafetería. Las porciones se pesarán por triplicado (después de tarar para quitar el peso de la bandeja), y se utilizará un promedio como peso de referencia. El personal tomará fotografías de estas porciones para que las usen los evaluadores de DI al estimar las porciones iniciales de las barras de ensaladas.

En el laboratorio, evaluadores capacitados, enmascarados e independientes verán simultáneamente las imágenes de la selección y el desperdicio de alimentos para cada bandeja en una pantalla de computadora [49,50,51]. Los evaluadores registrarán qué artículos se seleccionaron y luego estimarán el % de cada artículo (FV, no FV, bebidas) que quedan en el plato. Dadas las porciones de referencia variables para los artículos de la barra de ensaladas, los evaluadores estimarán el volumen en placa de los FV seleccionados al ¼c más cercano, de acuerdo con investigaciones anteriores [13, 65]. Las imágenes de referencia de cada artículo de la barra de ensaladas en porciones estándar estarán disponibles para ayudar a los evaluadores a hacer juicios. Se registrará el uso de aderezo para ensaladas (S/N y tipo [rancho o italiano]) y se aplicarán los tamaños de porción estándar (1 oz). Las escuelas usan una botella de 24 onzas de cada aderezo y controlan el uso en los registros de producción diarios. Según el distrito escolar, entre el 25 % y el 35 % de los estudiantes usan aderezo para ensaladas (basado en el supuesto de que se usa 1 onza por niño), lo cual es consistente con evaluaciones objetivas en investigaciones anteriores [29]. Además, los coordinadores de la barra de ensaladas del distrito informaron que el exceso de porciones no ha sido un problema, probablemente debido en parte a la estrecha supervisión del personal. Sin embargo, dada la posibilidad de que la ingesta calórica varíe según la porción de aderezo para ensaladas que se aplique, controlaremos el uso y ajustaremos los métodos de calificación en consecuencia. Los alimentos traídos de casa se anotarán y solo se calificarán si el estudiante también compró un almuerzo escolar (es decir, pasó por la fila del almuerzo y se tomó una fotografía previa al consumo), y si el alimento no escolar está presente tanto en el fotografía antes y después del consumo. Al menos el 20 % de las imágenes tendrán una calificación doble y se calcularán las TIR para cada elemento. Si las TIR caen por debajo de 0,80, se volverá a capacitar a los calificadores y se volverán a calificar las imágenes. Hemos demostrado nuestra capacidad para lograr y mantener TIR extremadamente altas utilizando estos métodos [28]. También validamos el uso de DI contra pesos medidos para estimar el volumen y el desperdicio de las barras de ensaladas y demostramos excelentes TIR (ICC = 0,91) y precisión tanto para las porciones iniciales (ICC = 0,74) como para el desperdicio (ICC = 0,98) en todas las verduras [52].

El poder y el tamaño del efecto de los modelos multinivel que se usarán para analizar la variedad de resultados en nuestro RCT de conglomerados son una función de varios parámetros: (1) el número de conglomerados (J = 16 escuelas independientes [8 de intervención y 8 de control ]), (2) el tamaño del conglomerado (n = 295 almuerzos por escuela) y (3) el ICC (estimado como 0.01, 0.05 y un 0.10 mucho más conservador), que tiene en cuenta la naturaleza correlacionada de nuestros datos y es la relación entre la variabilidad entre conglomerados y la variabilidad total [66]. Se utilizó el software Optimal Design Plus Empirical Evidence v3.01 [67] para calcular el tamaño del efecto mínimo detectable dados los parámetros anteriores, α = 0,05, y una potencia deseada del 80 %. Para CCI de 0,01, 0,05 y 0,10, tenemos un poder del 80 % para detectar tamaños de efecto pequeños a medianos de 0,17, 0,35 y 0,48, respectivamente. Por lo tanto, nuestra muestra propuesta de 14.160 observaciones será más que adecuada para evaluar los objetivos del estudio.

Antes de los análisis, se examinarán las distribuciones de todas las medidas. Se evaluarán tablas de contingencia y distribuciones de frecuencia (para variables categóricas y continuas, respectivamente), y se considerarán transformaciones. Los valores atípicos se comprobarán en busca de errores antes de utilizarlos en los análisis. Las diferencias de sexo se evaluarán para todos los resultados; si se encuentran diferencias significativas, los análisis que se describen a continuación se estratificarán por sexo. Todas las pruebas serán bilaterales a un nivel de α = 0,05, corregidas para comparaciones múltiples y realizadas en SAS v9.3.

Los análisis están dictados por el diseño del estudio de ECA por conglomerados. Los datos son jerárquicos, recopilados en múltiples niveles. El primer nivel de medición es de los estudiantes, agrupados dentro de las escuelas, el segundo nivel de medición. Estamos midiendo el consumo en base a los estudiantes, pero su asignación de tratamiento está definida por la asignación de la escuela. Esta estructura anidada debe tenerse en cuenta en los análisis, ya que la asignación de la intervención a las escuelas puede dar lugar a que los estudiantes dentro de las escuelas se correlacionen positivamente con los resultados. Sin tener en cuenta la naturaleza correlacionada de los datos, la tasa de error de tipo 1 para el efecto de la intervención podría estar inflada y la importancia de los hallazgos del estudio podría malinterpretarse. El modelado lineal multinivel (MLM) es un tipo de regresión que se utiliza para analizar datos anidados, ya que puede acomodar efectos fijos y aleatorios y observaciones correlacionadas dentro de las unidades de asignación (escuelas). SAS PROC MIXED (para variables continuas) y PROC GLIMMIX (para datos dicotómicos y politómicos) tienen aplicaciones MLM que tienen en cuenta los efectos aleatorios y las observaciones correlacionadas y se utilizarán en estos análisis. Las posibles covariables incluyen el grado, la participación en el NSLP y el mes de la evaluación, y los factores relacionados con el ambiente de la cafetería escolar que pueden diferir entre las escuelas (p. ej., la duración del almuerzo), según corresponda. Usando estos modelos, evaluaremos las diferencias entre las escuelas de Intervención y Control en los tipos y variedades de FV y categorías de verduras seleccionadas, y el consumo posterior (% consumido/desperdiciado) al inicio y 4 a 6 semanas después de instalar las barras de ensaladas. La variedad se registrará como el número de diferentes tipos de FV seleccionados para cada comida y el número de categorías de verduras (que van de 1 a 5; correspondiente a la categorización del USDA) [44]. Para el resultado primario (consumo de FV), se calcularán las clasificaciones de desperdicio del plato para frutas, verduras, cada categoría de FV específica y también se promediarán entre los FV. También evaluaremos el efecto de la ubicación de los FV (barra de ensaladas, línea de almuerzo o en el punto de venta) y el tipo de servicio (autoservicio, en porciones) de cada artículo en la selección y el consumo de FV para informar las mejores prácticas de implementación.

Evaluaremos las diferencias en la calidad de la dieta (evaluada con el HEI) [57] para el almuerzo total y la ingesta de energía (kcal) para el almuerzo total, FV, no FV y bebidas entre las escuelas de Intervención y Control. Se aplicará MLM para examinar la asociación entre los niveles de ingesta de FV y el consumo total de calorías en el almuerzo, tanto independientemente del grupo escolar como entre las escuelas de intervención y control, para informar los esfuerzos de prevención de la obesidad.

Las ventas mensuales (y los reembolsos) y los datos de participación en el NSLP se caracterizarán mediante estadísticas descriptivas y enfoques gráficos. Se calcularán los cambios en las ventas (y los reembolsos) de FV por estudiante (según la inscripción) y el porcentaje de participación en el NSLP (según el número total de días en que se sirvió el almuerzo), evaluados por mes. Las escuelas se compararán en estos resultados utilizando pruebas t pareadas (coincidencia en el mes para cada par de escuelas). Se examinarán las respuestas de las encuestas de la cafetería y los registros de procesos para identificar las barreras y los facilitadores y las diferencias de implementación relacionadas con las barras de ensaladas para informar la sostenibilidad. Estas variables también se considerarán como factores potenciales que explican cualquier hallazgo diferencial entre las escuelas. Dos evaluadores independientes, guiados por un análisis temático, examinarán cualitativamente las respuestas de la encuesta abierta en busca de temas comunes para identificar, analizar e informar temas dentro y entre los datos [68]. Este método realista permite que el significado provenga de los participantes, en lugar de códigos preexistentes [69].

Para examinar las posibles respuestas diferenciales a las barras de ensaladas entre los grupos sociodemográficos, se examinarán los efectos principales para el estatus del Título I y el grupo escolar de raza/etnicidad (A a D) en los análisis de los Objetivos 1 a 3. Si se observan efectos principales, los modelos se estratificarán por grupo sociodemográfico y los análisis moderadores se considerarán apropiados.

Esta investigación responde a la necesidad urgente de realizar una investigación rigurosa sobre políticas y enfoques ambientales para la prevención de la obesidad. Tiene una gran importancia para la salud pública, dada la magnitud de los riesgos que plantea una ingesta dietética poco saludable para los niños, especialmente para los que provienen de entornos sistemáticamente oprimidos y minoritarios, que tienen más probabilidades de participar en el NSLP. También aprovecha un experimento natural único al evaluar sistemáticamente las escuelas con y sin barras de ensaladas en un distrito grande y diverso.

La práctica de instalar barras de ensaladas, aunque intuitivamente atractiva, ha avanzado mucho más que la evidencia. Esta investigación hará una contribución significativa a la investigación de políticas al proporcionar los datos empíricos necesarios para evaluar si las barras de ensalada ayudan a lograr el objetivo principal de la HHKFA de aumentar la ingesta de FV dentro del NSLP [14]. También mejorará la comprensión del papel de los FV y las barras de ensaladas en la ingesta de energía en el almuerzo en el NSLP. Además, los resultados identificarán las consecuencias, las barreras y los facilitadores de la implementación de las barras de ensaladas, incluida la investigación de cómo las barras de ensaladas afectan las ventas y la participación en el NSLP, informando los esfuerzos de sostenibilidad. Esta aplicación mejora la investigación previa en esta área a través de su riguroso diseño experimental (RCT); gran muestra de estudiantes anidados dentro de las escuelas emparejadas; uso de evaluaciones psicométricamente sólidas y objetivas de la ingesta dietética por evaluadores ciegos; implementación consistente de la barra de ensaladas; y un plan de análisis detallado, todo lo cual minimizará la influencia del sesgo en los resultados. Los hallazgos se difundirán a través de resúmenes de políticas y a medios científicos, escolares y comunitarios. Solo un ECA anterior examinó prospectivamente los efectos de las barras de ensalada en la ingesta de FV evaluada objetivamente, y ninguno evaluó sus efectos en la ingesta de energía en el almuerzo escolar. El examen del papel moderador potencial de los factores sociodemográficos a nivel escolar fortalece aún más la importancia de esta aplicación, mejora su validez externa [70] y, en última instancia, conducirá a esfuerzos específicos para mejorar la ingesta dietética entre los niños con mayor riesgo de obesidad.

Desde el inicio de este estudio, hemos completado la recopilación de datos del año 1 y la mayoría de los datos del año 2, lo que arrojó más de 14 000 imágenes de almuerzos escolares. La recopilación de datos se detuvo en marzo de 2020 cuando las escuelas cerraron debido al COVID-19, cancelando las calificaciones posteriores de un par de escuelas programadas para ser calificadas ese mes. Los estudiantes regresaron a la escuela en el otoño de 2020, pero las barras de ensaladas aún no han vuelto a abrir. La pandemia de COVID-19 destacó el papel fundamental de las comidas escolares para abordar la seguridad alimentaria y, al mismo tiempo, ejerció una enorme presión sobre los programas de nutrición escolar para garantizar que los estudiantes estuvieran alimentados [71]. Cuando los edificios escolares se cerraron en la primavera y el verano de 2020, las escuelas establecieron sitios de distribución de comidas y sistemas de entrega (todo con poco personal y recursos). El regreso a la escuela en 2020-21 trajo nuevos desafíos relacionados con una mayor demanda de comidas escolares, mitigación de riesgos, escasez de personal e interrupciones en la cadena de suministro. En respuesta, el USDA emitió exenciones de patrones de comidas nacionales, lo que permitió a las escuelas desviarse de los estándares nutricionales del NSLP, incluidos los relacionados con la leche, los cereales integrales y el sodio establecidos por la HHKFA, y las comidas gratuitas universales obligatorias [71,72,73]. Muchos distritos, incluido el de esta investigación, hicieron la transición a más comidas preenvasadas durante este tiempo y eliminaron temporalmente las ofertas a la carta. Aunque estas exenciones temporales ayudaron a las escuelas a satisfacer las demandas de comidas durante ese tiempo, existe la preocupación de que la calidad de la dieta se haya visto comprometida [71,72,73]. Esta es una preocupación particular dada la extensión de las exenciones nutricionales y el papel mejorado de las escuelas para abordar la seguridad alimentaria [71,72,73]. Por lo tanto, existe una gran necesidad de investigar cómo estos cambios han impactado en la nutrición de los niños.

Dado que las superficies no son el modo principal de transmisión de COVID-19, y dado que una dieta saludable es importante para apoyar el funcionamiento inmunológico y la salud en general, algunos han argumentado que las barras de ensaladas deberían regresar a las escuelas [74]. Sin embargo, no está claro cómo las barreras potenciales para la reimplementación de las barras de ensaladas, como la escasez de personal y los temores de los padres al virus, podrían afectar este proceso. La comunicación personal con los Servicios de Alimentos y Nutrición de este distrito indicó planes para reanudar las operaciones de la barra de ensaladas, pero reconoció que enfrenta los mismos desafíos que los que se encuentran en todo el país: adaptarse a los cambios en los mandatos de la política de alimentos escolares, interrupciones en la cadena de suministro y escasez de personal. La reanudación de la recopilación de datos en la aplicación actual depende del momento del regreso a las barras de ensaladas en las escuelas. Sin embargo, es importante destacar que las estimaciones actuales sugieren que en nuestros dos años de recopilación de datos, superamos con creces los números proyectados, incluso cuando eliminamos los datos del par de escuelas para las que no se realizaron las calificaciones posteriores. Hasta la fecha, hemos aplicado procedimientos de calificación de laboratorio en un estimado de 11,000 almuerzos escolares a través de puntos de tiempo, de un estimado de 5,500 estudiantes. Por lo tanto, incluso si la recopilación de datos no se reanuda, somos optimistas de que estaremos adecuadamente capacitados para responder a los objetivos e hipótesis de nuestro estudio.

En resumen, este estudio se perfila como una de las investigaciones más definitivas sobre las barras de ensaladas escolares hasta la fecha y servirá de base para las políticas y programas de nutrición escolar diseñados para mejorar la ingesta dietética y reducir la obesidad. El papel vital de las escuelas en la promoción de la nutrición de los niños y la prevención de la inseguridad alimentaria se ha vuelto más claro para la nación desde el inicio de la pandemia de COVID-19, lo que hace que este trabajo sea particularmente oportuno [71]. Las direcciones futuras para esta línea de investigación incluyen el uso de estos datos, combinados con los resultados de nuestro trabajo formativo, para diseñar intervenciones específicas (complementarias o alternativas a las barras de ensaladas) para optimizar la ingesta de FV de los niños dentro de los mandatos de la política escolar actual.

No hay datos en este manuscrito. Las personas calificadas interesadas en los materiales de estudio deben comunicarse con el autor principal (MKB).

Programa Nacional de Almuerzos Escolares

Frutas y vegetales

Él FJ, Nowson CA, Lucas M, MacGregor GA. El aumento del consumo de frutas y verduras está relacionado con un menor riesgo de enfermedad coronaria: metanálisis de estudios de cohortes. J Hum hipertensos. 2007;21(9):717–28. https://doi.org/10.1038/sj.jhh.1002212.

Artículo CAS Google Académico

Él FJ, Nowson CA, MacGregor GA. Consumo de frutas y verduras y accidente cerebrovascular: metanálisis de estudios de cohortes. La lanceta. 2006;367(9507):320–6. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)68069-0.

Artículo Google Académico

Kim SA, Moore LV, Galuska D, et al. Signos vitales: ingesta de frutas y verduras entre los niños - Estados Unidos, 2003–2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(31):671–6.

Google Académico

Krebs-Smith SM, Guenther PM, Subar AF, Kirkpatrick SI, Dodd KW. Los estadounidenses no cumplen con las recomendaciones dietéticas federales. J Nutr. 2010;140(10):1832–8. https://doi.org/10.3945/jn.110.124826.

Artículo CAS Google Académico

Guenther PM, Dodd KW, Reedy J, Krebs-Smith SM. La mayoría de los estadounidenses comen cantidades mucho menores de las recomendadas de frutas y verduras. Asociación de Dieta J Am. 2006;106(9):1371–9. https://doi.org/10.1016/j.jada.2006.06.002.

Artículo Google Académico

Riboli E, Norat T. Evidencia epidemiológica del efecto protector de frutas y verduras sobre el riesgo de cáncer. Soy J Clin Nutr. 2003;78(3):559S–569S. https://doi.org/10.1093/ajcn/78.3.559S.

Artículo CAS Google Académico

Rasmussen M, Krølner R, Klepp KI, et al. Determinantes del consumo de frutas y verduras en niños y adolescentes: una revisión de la literatura. Parte I: estudios cuantitativos. Int J Behav Nutr Phys Act. 2006;3(1):22. https://doi.org/10.1186/1479-5868-3-22.

Artículo Google Académico

Miech RA, Kumanyika SK, Stettler N, Link BG, Phelan JC, Chang VW. Tendencias en la asociación de la pobreza con el sobrepeso entre los adolescentes estadounidenses, 1971–2004. JAMA. 2006;295(20):2385. https://doi.org/10.1001/jama.295.20.2385.

Artículo CAS Google Académico

Sherry B, Mei Z, Scanlon KS, Mokdad AH, Grummer-Strawn LM. Tendencias en la prevalencia estatal específica de sobrepeso y bajo peso en niños de 2 a 4 años de edad de familias de bajos ingresos desde 1989 hasta 2000. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(12):1116. https://doi.org/10.1001/archpedi.158.12.1116.

Artículo Google Académico

Mirtcheva DM, Powell LM. Participación en el Programa Nacional de Almuerzo Escolar: importancia de los factores contextuales a nivel escolar y barrial. J Sch Salud. 2009;79(10):485–94. https://doi.org/10.1111/j.1746-1561.2009.00438.x.

Artículo Google Académico

Historia M, Nanney MS, Schwartz MB. Escuelas y prevención de la obesidad: creación de entornos escolares y políticas para promover la alimentación saludable y la actividad física. Milbank Q. 2009;87(1):71–100. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2009.00548.x.

Artículo Google Académico

Adams EL, Raynor HA, Thornton LM, Mazzeo SE, Bean MK. Ingesta de nutrientes durante el almuerzo escolar en escuelas primarias de Título I con comidas gratuitas universales. Salud Educación Comportamiento. 2022;49(1):118–27. https://doi.org/10.1177/10901981211011936.

Artículo Google Académico

Ledoux TA, Hingle MD, Baranowski T. Relación de la ingesta de frutas y verduras con la adiposidad: una revisión sistemática: revisión de FV. Obes Rev. 2011;12(5):e143–50. https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2010.00786.x.

Artículo CAS Google Académico

Ciento Undécimo Congreso de los Estados Unidos de América, 2ª Sesión. S. 3307. Healthy Hunger-Free Kids Act of 2010. Publicado en línea en 2010. Consultado el 3 de agosto de 2022. https://www.govtrack.us/congress/bills/111/s3307/text.

Rolls BJ, Ello-Martin JA, Tohill BC. ¿Qué nos pueden decir los estudios de intervención sobre la relación entre el consumo de frutas y verduras y el control del peso? Nutr Rev. 2004;62(1):1–17. https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2004.tb00001.x.

Artículo Google Académico

Bontrager Yoder AB, Schoeller DA. Las frutas y verduras desplazan, pero no disminuyen, la energía total en los almuerzos escolares. Niño Obes. 2014;10(4):357–64. https://doi.org/10.1089/chi.2014.0017.

Artículo Google Académico

Ogden C, Carroll M, Flegal K. Prevalencia de la obesidad infantil y adulta en los Estados Unidos, 2011–2012. JAMA. 311(8):806–814. https://doi.org/10.1001/jama.2014.732.

Harris DM, Seymour J, Grummer-Strawn L, et al. Movemos las barras de ensaladas a las escuelas: una asociación público-privada para aumentar el consumo de frutas y verduras entre los estudiantes. Impresión infantil Obes. 2012;8(4):294–7. https://doi.org/10.1089/chi.2012.0094.

Artículo Google Académico

Hendy HM, Williams KE, Camise TS. El programa de almuerzos escolares "Kids Choice" aumenta la aceptación de frutas y verduras por parte de los niños. Apetito. 2005;45(3):250–63. https://doi.org/10.1016/j.appet.2005.07.006.

Artículo Google Académico

Perry CL, Bishop DB, Taylor GL, et al. Un ensayo escolar aleatorio de estrategias ambientales para fomentar el consumo de frutas y verduras entre los niños. Health Educ Behav Off Publ Soc Public Health Educ. 2004;31(1):65–76. https://doi.org/10.1177/1090198103255530.

Artículo Google Académico

Pittman DW, Parker JS, Getz BR, et al. El incentivo sostenible y sin costo aumenta las decisiones de alimentación saludable durante el almuerzo de la escuela primaria. Int J Obes 2005. 2012;36(1):76–9. https://doi.org/10.1038/ijo.2011.205.

Artículo CAS Google Académico

Adams MA, Pelletier RL, Zive MM, Sallis JF. Barras de ensaladas y consumo de frutas y verduras en escuelas primarias: un estudio de desperdicio de platos. Asociación de Dieta J Am. 2005;105(11):1789–92. https://doi.org/10.1016/j.jada.2005.08.013.

Artículo Google Académico

Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Barras de Ensaladas a las Escuelas. Publicado en línea el 7 de septiembre de 2022. Acceso el 7 de septiembre de 2022. https://www.cdc.gov/nutrition/healthy-food-environments/saladbars2schools.html#:~:text=Initiative.,to%20schools%20across%20the %20nación.

Bere E, Klepp KI. Los cambios en la accesibilidad y las preferencias predicen la futura ingesta de frutas y verduras de los niños. Int J Behav Nutr Phys Act. 2005; 2:15. https://doi.org/10.1186/1479-5868-2-15.

Artículo Google Académico

Blanchette L, Brug J. Determinantes del consumo de frutas y verduras entre niños de 6 a 12 años e intervenciones efectivas para aumentar el consumo. J Hum Nutr Diet Off J Br Diet Assoc. 2005;18(6):431–43. https://doi.org/10.1111/j.1365-277X.2005.00648.x.

Artículo CAS Google Académico

Cohen JFW, Richardson SA, Cluggish SA, Parker E, Catalano PJ, Rimm EB. Efectos de la arquitectura de elección y las comidas mejoradas por el chef en la selección y el consumo de alimentos escolares más saludables: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Pediatría. 2015;169(5):431–7. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2014.3805.

Artículo Google Académico

Hakim SM, Meissen G. Aumento del consumo de frutas y verduras en el comedor escolar: la influencia de la elección activa. J Cuidado de la Salud Pobres Desatendidos. 2013;24(2 Suplemento):145–57. https://doi.org/10.1353/hpu.2013.0109.

Artículo Google Académico

Bean MK, Brady Spalding B, Theriault E, Dransfield KB, Sova A, Dunne Stewart M. Las barras de ensalada aumentaron la selección y disminuyeron el consumo de frutas y verduras 1 mes después de la instalación en las escuelas primarias del Título I: un estudio de desperdicio de platos. J Nutr Educ Behav. 2018;50(6):589–97. https://doi.org/10.1016/j.jneb.2018.01.017.

Artículo Google Académico

Moreno-Black G, Stockard J. Patrones de selección de barras de ensaladas de niños de escuela primaria. Apetito. 2018;120:136–44. https://doi.org/10.1016/j.appet.2017.08.034.

Artículo Google Académico

Casazza K, Brown A, Astrup A, et al. Sopesando la evidencia de las creencias comunes en la investigación de la obesidad. Crit Rev Food Sci Nutr. 2015;55(14):2014–53. https://doi.org/10.1080/10408398.2014.922044.

Artículo Google Académico

Bayer O, Nehring I, Bolte G, von Kries R, para el Grupo de estudio de la cohorte GME. Consumo de frutas y verduras y cambio en el IMC en niños en edad escolar primaria: un estudio de cohorte. Eur J Clin Nutr. 2014;68(2):265–70. https://doi.org/10.1038/ejcn.2013.139.

Artículo CAS Google Académico

Artículo Google Académico

Slusser WM, Cumberland WG, Browdy BL, Lange L, Neumann C. Una barra de ensaladas escolares aumenta la frecuencia del consumo de frutas y verduras entre los niños que viven en hogares de bajos ingresos. Salud Pública Nutr. 2007;10(12):1490–6. https://doi.org/10.1017/S1368980007000444.

Artículo Google Académico

Bean MK, Thornton LM, Mazzeo SE, Raynor HA. Barras de ensaladas y consumo de energía en las escuelas primarias de Virginia con comidas gratuitas. Rep. médica anterior 2021;24:101515. https://doi.org/10.1016/j.pmedr.2021.101515.

Artículo Google Académico

Centro de Nutrición Gretchen Swanson. Evaluación de la Iniciativa Movemos las Barras de Ensaladas a las Escuelas. Publicado en línea en 2014. Consultado el 7 de septiembre de 2022. http://www.saladbars2schools.org/wp-content/themes/app/pdf/supporting-research.pdf.

Johnson CC, Myers L, Mundorf AR, O'Malley K, Spruance LA, Harris DM. Barras de ensaladas para el almuerzo en las escuelas intermedias y secundarias de Nueva Orleans: ingesta de frutas y verduras por parte de los estudiantes. Int J Environ Res Salud Pública. 2017;14(4):E415. https://doi.org/10.3390/ijerph14040415.

Artículo Google Académico

Gosliner W. Factores a nivel escolar asociados con un mayor consumo de frutas y verduras entre los estudiantes de las escuelas intermedias y secundarias de California. J Sch Salud. 2014;84(9):559–68. https://doi.org/10.1111/josh.12188.

Artículo Google Académico

Terry-McElrath YM, O'Malley PM, Johnston LD. Accesibilidad sobre disponibilidad: asociaciones entre el ambiente alimentario escolar y el consumo de frutas y verduras de los estudiantes. Impresión infantil Obes. 2014;10(3):241–50. https://doi.org/10.1089/chi.2014.0011.

Artículo Google Académico

Departamento de agricultura de los Estados Unidos. Comidas escolares: provisión de elegibilidad de la comunidad. Publicado en línea el 7 de septiembre de 2022. Consultado el 7 de septiembre de 2022. https://www.fns.usda.gov/cn/community-eligibility-provision.

Bean M. Barras de ensaladas y consumo de frutas y verduras en las escuelas primarias del Título I. Health Behav Policy Rev. 2020;7(5):461–72. https://doi.org/10.14485/HBPR.7.5.8.

Artículo Google Académico

Adams MA, Bruening M, Ohri- Vachaspati P, Hurley JC. Ubicación de las barras de ensaladas del almuerzo escolar y el consumo de frutas y verduras en las escuelas intermedias: un estudio transversal de desechos de platos. Dieta J Acad Nutr. 2016;116(3):407–16. https://doi.org/10.1016/j.jand.2015.10.011.

Artículo Google Académico

Vernarelli JA, O'Brien B. Un voto por los almuerzos escolares: los almuerzos escolares proporcionan una calidad de nutrientes superior a los almuerzos obtenidos de otras fuentes en una muestra representativa a nivel nacional de niños estadounidenses. Nutrientes. 2017;9(9):E924. https://doi.org/10.3390/nu9090924.

Artículo CAS Google Académico

Programa Nacional de Almuerzos Escolares: Participación y Almuerzos Servidos. Publicado en línea el 8 de julio de 2022. Consultado el 7 de septiembre de 2022. https://fns-prod.azureedge.us/sites/default/files/resource-files/slsummar-7.pdf.

Comida, Servicio N. USDA. Normas de nutrición en los Programas Nacionales de Almuerzo Escolar y Desayuno Escolar. Regla definitiva. Registro Federal. 77:4088–167.

Cook T, Campbell D, Day A. Cuasiexperimentación: problemas de diseño y análisis para entornos de campo. Boston: Houghton Mifflin; 1979.

Moreno JP, Johnston CA, Woehler D. Cambios en el peso durante el año escolar y las vacaciones de verano: resultados de un estudio longitudinal de 5 años. J Sch Salud. 2013;83(7):473–7. https://doi.org/10.1111/josh.12054.

Artículo Google Académico

Bean MK, Spalding BB, Theriault E, Dransfield KB, Grigsby T, Stewart MD. Respuestas del personal de la cafetería a la capacitación culinaria y las barras de ensaladas escolares. Health Behav Policy Rev. 2018;5(4):3–11. https://doi.org/10.14485/HBPR.5.4.1.

Artículo Google Académico

Wansink B, Hanks AS. Delgado por diseño: servir alimentos saludables primero en las líneas de buffet mejora la selección general de comidas. Más uno. 2013;8(10):e77055. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0077055.

Artículo CAS Google Académico

Taylor JC, Yon BA, Johnson RK. Fiabilidad y validez de la imagen digital como medida del consumo de frutas y verduras en escolares. Dieta J Acad Nutr. 2014;114(9):1359–66. https://doi.org/10.1016/j.jand.2014.02.029.

Artículo Google Académico

Martin CK, Newton RL, Anton SD, et al. Medición de la ingesta de alimentos de los niños con fotografía digital y los efectos de las segundas porciones sobre la ingesta de alimentos. Comer Comportamiento. 2007;8(2):148–56. https://doi.org/10.1016/j.eatbeh.2006.03.003.

Artículo Google Académico

Smith SL, Cunningham-Sabo L. Elección de alimentos, desperdicio de platos e ingesta de nutrientes de estudiantes de primaria y secundaria que participan en el programa de almuerzo escolar nacional de EE. UU. Salud Pública Nutr. 2014;17(6):1255–63. https://doi.org/10.1017/S1368980013001894.

Artículo Google Académico

Bean MK, Raynor HA, Thornton LM, Sova A, Dunne Stewart M, Mazzeo SE. Confiabilidad y validez de la metodología de imágenes digitales para medir las porciones iniciales y los desperdicios de platos de las barras de ensaladas escolares. Dieta J Acad Nutr. 2018;118(8):1482–9. https://doi.org/10.1016/j.jand.2018.02.002.

Artículo Google Académico

Connors PL, Rozell SB. Uso de un estudio visual de desperdicio de platos para monitorear el desempeño del menú. Asociación de Dieta J Am. 2004;104(1):94–6. https://doi.org/10.1016/j.jada.2003.10.012.

Artículo Google Académico

Feskanich D, Sielaff BH, Chong K, Buzzard IM. Recopilación y análisis informatizados de la información sobre la ingesta dietética. Informática Métodos Programas Biomed. 1989;30(1):47–57. https://doi.org/10.1016/0169-2607(89)90122-3.

Artículo CAS Google Académico

Feskanich D, Buzzard IM, Welch BT, et al. Comparación de un método computarizado y manual de codificación de alimentos para estudios de ingesta de nutrientes. Asociación de Dieta J Am. 1988;88(10):1263–7.

Artículo CAS Google Académico

Martin CK, Nicklas T, Gunturk B, Correa JB, Allen HR, Champagne C. Medición de la ingesta de alimentos con fotografía digital. J Hum Nutr Diet Off J Br Diet Assoc. 2014;27(Suplemento 1):72–81. https://doi.org/10.1111/jhn.12014.

Artículo Google Académico

Centro de Coordinación de Nutrición, Universidad de Minnesota. Índice de alimentación saludable. Publicado en línea en 2022. Consultado el 12 de septiembre de 2022. http://www.ncc.umn.edu/healthy-eating-index-hei/.

Cerrando la brecha. Food and Fitness: School Health Policies and Practices Questionnaire [Internet]. 2012 [citado el 12 de septiembre de 2022]. Disponible en: http://www.bridgingthegapresearch.org/_asset/41v3cv/ES_2012_survey.pdf.

Spruance LA, Myers L, O'Malley K, Rose D, Johnson CC. Factores a nivel individual y escolar relacionados con el uso de la barra de ensaladas en la escuela entre niños y adolescentes. Health Educ Behav Off Publ Soc Public Health Educ. 2017;44(6):885–97. https://doi.org/10.1177/1090198116687713.

Artículo Google Académico

Bruening M, Adams MA, Ohri- Vachaspati P, Hurley J. Prevalencia y prácticas de implementación de barras de ensaladas escolares en todos los niveles de grado. Am J Health Promot AJHP. 2018;32(6):1375–82. https://doi.org/10.1177/0890117116689159.

Artículo Google Académico

Nicklas TA, Liu Y, Stuff JE, Fisher JO, Mendoza JA, O'Neil CE. Caracterización de los almuerzos servidos y consumidos por niños en edad preescolar en Head Start. Salud Pública Nutr. 2013;16(12):2169–77. https://doi.org/10.1017/S1368980013001377.

Artículo Google Académico

Williamson DA, Allen HR, Martin PD, Alfonso AJ, Gerald B, Hunt A. Comparación de la fotografía digital con la estimación ponderada y visual del tamaño de las porciones. Asociación de Dieta J Am. 2003;103(9):1139–45. https://doi.org/10.1016/s0002-8223(03)00974-x.

Artículo Google Académico

Swanson M. La fotografía digital como herramienta para medir el consumo del comedor escolar. J Sch Salud. 2008;78(8):432–7. https://doi.org/10.1111/j.1746-1561.2008.00326.x.

Artículo Google Académico

Hanks AS, Wansink B, solo DR. Confiabilidad y precisión de las técnicas de visualización en tiempo real para medir el desperdicio de la bandeja de la cafetería escolar: validando el método de un cuarto de desperdicio. Dieta J Acad Nutr. 2014;114(3):470–4. https://doi.org/10.1016/j.jand.2013.08.013.

Artículo Google Académico

Amin SA, Yon BA, Taylor JC, Johnson RK. Impacto del Programa Nacional de Almuerzos Escolares en la selección de frutas y verduras en niños de escuelas primarias del noreste, 2012–2013. Representante de Salud Pública Wash DC 1974. 2015;130(5):453–7. https://doi.org/10.1177/003335491513000508.

Artículo Google Académico

Killip S, Mahfoud Z, Pearce K. ¿Qué es un coeficiente de correlación intracluster? Conceptos cruciales para los investigadores de atención primaria. Ann Fam Med. 2004;2(3):204–8. https://doi.org/10.1370/afm.141.

Artículo Google Académico

Raudenbush SW, et al. Software de Diseño Óptimo para Investigación Multinivel y Longitudinal (Versión 3.01) [Software]. Disponible en www.wtgrantfoundation.org. Publicado en línea 2011.

Braun V, Clark V. Uso del análisis temático en psicología. Qual Res Psychol. 2006;3(2):77–101.

Artículo Google Académico

Potter J, Wetherell M, Wetherell P. Discurso y psicología social: más allá de las actitudes y el comportamiento. Londres: sabio; 1987.

Chatterji M, Green LW, Kumanyika SLEA D. Un marco para la recopilación y el uso de evidencia para la prevención de la obesidad y otros problemas complejos de salud pública. Health Educ Behav Off Publ Soc Public Health Educ. 2014;41(1):85–99. https://doi.org/10.1177/1090198113490726.

Artículo Google Académico

Steimle S, Gassman-Pines A, Johnson AD, Hines CT, Ryan RM. Comprensión de los patrones de inseguridad alimentaria y bienestar familiar en medio de la pandemia de COVID‐19 mediante encuestas diarias. Desarrollo infantil 2021;92(5). https://doi.org/10.1111/cdev.13659.

Bean MK, Ananat EA, Figueroa R, et al. Apoyar los programas de nutrición infantil, los estándares de nutrición basados en evidencia y el acceso ampliado a las comidas escolares. En: Declaración de posición de la Sociedad de Medicina del Comportamiento. 2022. Publicado el 17 de marzo de 2022.

Google Académico

Figueroa R, Bean MK, Nock N, et al. Aumentar la calidad de la dieta a través del beneficio Pandemic-EBT y las comidas escolares durante y después de COVID-19. Declaración de posición de la Sociedad de Medicina del Comportamiento, publicada el 1 de abril de 2021.

Johnson A. Barras de ensaladas durante Covid: año escolar 21–22. Publicado en línea el 22 de septiembre de 2021. https://www.chefannfoundation.org/blog/salad-bars-durante-covid-school-year-21-22. Consultado el 13 de septiembre de 2022.

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Los autores desean agradecer a la administración de la escuela, al personal de los servicios de alimentación y nutrición y a los estudiantes por su disposición a participar en esta investigación.

NIH 1R01HD098732 y Children's Hospital Foundation a MKB. Estas fuentes de financiación no tuvieron ningún papel en el diseño o la realización de este estudio o la redacción de este manuscrito. Este trabajo ha sido revisado por pares por los Institutos Nacionales de Salud.

Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Children's Hospital of Richmond at Virginia Commonwealth University, Box 980140, Richmond, VA, 23298, EE. UU.

melanie k frijol

Departamento de Nutrición, Universidad de Tennessee, Knoxville, 1215 W. Cumberland Ave, Knoxville, TN, 37996, EE. UU.

Hollie A. Raynor

Departamento de Psiquiatría, Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, NC, 27599, EE. UU.

Laura M. Thornton

Departamento de Estudios de Nutrición y Alimentos, 10349 Democracy Ln, Suite 306, Fairfax, VA, 22030, EE. UU.

lillian joven

Departamento de Psicología, Virginia Commonwealth University, Box 842018, Richmond, VA, 23284, EE. UU.

Suzanne E. Mazzeo

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financiación asegurada por MKB; MKB, SEM, HR, LT diseñaron el estudio; LD participa en la recopilación de datos y la implementación de protocolos de estudio; Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Melanie K. Bean.

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Virginia Commonwealth University (HM20012226). Se aplicó la notificación a los padres con una opción de exclusión voluntaria y el asentimiento verbal del estudiante. Estos métodos de consentimiento/asentimiento fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional de la Virginia Commonwealth University.

N / A

Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.

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Reimpresiones y permisos

Bean, MK, Raynor, HA, Thornton, LM y col. Diseño y justificación para evaluar el impacto de las barras de ensaladas en la ingesta de frutas, verduras y energía de los estudiantes de primaria: un ensayo controlado aleatorio por grupos con control en lista de espera. BMC Salud Pública 22, 2304 (2022). https://doi.org/10.1186/s12889-022-14744-y

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Recibido: 29 de septiembre de 2022

Aceptado: 27 de noviembre de 2022

Publicado: 09 diciembre 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-022-14744-y

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